Утв. постановлением Правительства РФ
от 4 апреля 2019 г. № 397

В орган исполнительной власти
(орган местного самоуправления
или государственную (муниципальную)
организацию)
от		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет,
которые подлежат обеспечению жилыми помещениями

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)		
паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность:

(серия, номер, когда и кем выдан)	
	,	
зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:		
	
	,	
номер телефона, адрес электронной почты		
	,	
(указывается при наличии)		
являюсь

	законным представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения
родителей,	

	законным представителем недееспособного или ограниченного в дееспособности лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лица, которое относилось к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста 23 лет,	

	ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения родителей, приобретшим полную	
	дееспособность до достижения совершеннолетия, на основании		
	
(указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности до достижения возраста 18 лет)	
	лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,	

	лицом, которое относилось к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста 23 лет,	

	представителем, действующим на основании доверенности,	

прошу включить в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению

жилыми помещениями (далее — список)		
	
(фамилия, имя, отчество (при наличии))	
	,	
(число, месяц, год рождения)		
паспорт гражданина Российской Федерации:
	
	,	
(серия, номер, когда и кем выдан)		
зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:		
	
	,	
место проживания		,	
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):		,	

	в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, не является нанимателем жилого помещения по договору социального найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, или собственником жилого помещения,	

	в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, является нанимателем жилого помещения по договору социального найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, или собственником жилого помещения и его проживание в ранее занимаемом жилом помещении признано невозможным,	

(реквизиты договора социального найма, документа, подтверждающего право собственности)	
	
	,	
(наименование органа, принявшего решение о признании невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении, реквизиты документа о признании
невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении)		
Жилое помещение специализированного жилищного фонда по договору найма специализиро-
ванных жилых помещений предпочтительно предоставить в		году (указывается при нали-	
чии заявления в письменной форме от лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, о предоставлении им жилого помещения по окончании срока пребывания в образовательных организациях, организациях социального обслуживания, учреждениях системы здравоохранения и иных учреждениях, создаваемых в установленном законом порядке для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также по завершении получения профессионального образования, либо окончании прохождения военной службы по призыву, либо окончании

отбывания наказания в исправительных учреждениях) в		
	.	
(указать муниципальное образование, на территории которого предпочтительно предоставление жилого помещения, в случае, если законом субъекта
Российской Федерации установлено такое право)		
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.		
2.		
3.		
4.		

Я,		,	
	(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))		
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.

(подпись, дата)